Misión Médica

Nombre del Usuario: Invitad@

Fecha y Hora : 2024-07-21 08:11:27


!!! Atención !!!

Si el nombre de la IPS con que se va a realizar la solicitud para la autorización para el uso del Emblema de Misión Médica no aparece en el listado, favor comunicarse a la dirección electrónica mision.medica.sgred.sds@saludcapital.gov.co

 

DATOS GENERALES
       
Nombres del Prestador de Servicio de Salud Tipo de Empresa:   Localidad
 
Dirección del Prestador de Servicio de Salud Teléfono del Prestador de Servicio de Salud
Perfil Institucional Otro Cuál? Nombres y Apellidos del Representante Legal
Correo del Representante Legal Cargo del Representante Legal
SOLICITUD PARA
Tipo de Solicitud
         
INFORMACIÓN DE MEDIOS DE TRANSPORTE SANITARIO QUE UTILIZARAN EL EMBLEMA
Marca del Vehículo
Modelo
Placas
Tipo del Vehículo
Código del Vehículo
Descripción Otros medios de transportes (embarcaciones, aeronaves, etc)
INFORMACIÓN DE INSTALACIONES SANITARIAS QUE UTILIZARÁN EL EMBLEMA
Institución Solicitante: Ubicación del Emblema
INFORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO QUE UTILIZARÁ EL EMBLEMA
Nombres
Documento Identidad
Profesión
Cargo
 
Tipo de Contrato
 
Fecha de Terminación del Contrato
Fecha de Nacimiento
Sexo
Grupo Sanguineo y Rh
 
Estatura (centímetros)
 
JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DEL USO DEL EMBLEMA

 

FIN

 

Actualizado: 2024-05-06

 

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